Итак, как следует расставить приоритеты в показателях качества? В настоящее время учитываются многие факторы, в том числе ожидаемое влияние меры на пациентов и медицинское обслуживание, потенциал для улучшения, научное обоснование, удобство использования и осуществимость. Но в этом списке есть серьезное упущение: стоимость каждой меры.
Стоимость конкретных мер привлекла ограниченное внимание при обсуждении глобальных затрат на измерение качества и формально не принимается во внимание при оценке и выборе мер, в немалой степени потому, что эта стоимость обычно неизвестна. Без понимания стоимости конкретной меры невозможно полностью определить ее стоимость.Крупные организации и отдельные больницы не включают затраты при принятии решения о том, какие меры использовать. Например, Национальный форум качества, который проверяет многие меры, используемые организациями здравоохранения, не требует от тех, кто разрабатывает меры, сообщать данные о затратах.
Расчетные затраты обычно недоступны при выборе мер, а процессы анализа бремени мер непоследовательно документируются и редко прозрачны. Доступна ограниченная информация о том, могут ли центры Medicare и каким образом Услуги Medicaid (CMS) учитывают стоимость мероприятий в закупках на основе стоимости больниц; если да, то эти сметы не публикуются. Управление по управлению и бюджету оценивает затраты на инициативы по измерению, но эти оценки сосредоточены на ежегодной нагрузке на все программы измерения и отчетности (например, Системы отчетности о качестве врачей), а не на бремени отдельных мер или нагрузке для отдельных учреждений. При выборе мер больницы и врачи имеют даже меньший доступ к информации о затратах, чем эти более крупные учреждения.
Переговоры между больницами и страховщиками часто происходят, когда ни одна из сторон не имеет информации о стоимости мер, включенных в их контракты, основанные на оценке рисков.Хотя коллективные затраты кажутся значительными, в действительности мало что известно о стоимости сбора и анализа данных и интерпретации результатов для конкретных мер. Оценки затрат необходимы для отдельных показателей, а также стандарты для единиц, временных рамок и других переменных, необходимых для достоверного сравнения затрат между показателями.
Организации, одобряющие меры, должны включать оценки затрат в описания мер. Для начала эти организации могут установить крайний срок, по истечении которого заявки на меры должны включать информацию о затратах.
Они могут создать пилотную программу для разработки и тестирования стандартных спецификаций для информации о затратах и разработки методологий для сбора данных о затратах и оценки затрат. Даже общие оценки могут помочь в выборе меры, и наука об оценке затрат, вероятно, быстро улучшится, если измерение затрат станет рутинным компонентом разработки мер.Затраты на измерения, вероятно, нетривиальны. Они включают как фиксированные затраты, связанные с внедрением инфраструктуры измерения качества, так и затраты на конкретные меры, которые могут существенно различаться в зависимости от меры и часто зависят от местных возможностей измерения и одновременного использования других мер.
Затраты можно нести на нескольких уровнях, и все они должны быть учтены. Например, официальная стоимость меры, основанной на претензиях, может упасть на CMS или государственных чиновников, но поскольку правительственные отчеты часто публикуются с задержкой в год или более, больницам или медицинским учреждениям может потребоваться внедрить эту меру для отслеживания улучшений в ближайшем будущем. в реальном времени.Хотя меры, основанные на претензиях, могут считаться относительно недорогими, поскольку данные обычно собираются для других целей, даже они требуют нескольких шагов, расходы на которые в основном несут те, кто проводит анализ. Сюда входят начальные затраты на обучение использованию меры и текущие затраты на ее регулярное использование, такие как объединение и гомогенизация данных из разных источников, очистка и подготовка данных для анализа, применение аналитических программ к конкретным наборам данных и упаковка результатов для отчетности. . Даже для мер, в которых используются регулярно собираемые данные (например, повторная госпитализация, скрининг на рак шейки матки), увязка результатов деятельности с финансовыми или другими стимулами может иметь непредвиденные последствия, связанные с изменениями практики, обусловленными стимулами, а не результатами лечения пациентов4.
Меры, требующие специального сбора данных, вероятно, будут еще более дорогостоящими. Опросы пациентов и семей, хотя и являются источником ценной информации, дороги. Эти расходы обычно несут больницы и медицинские учреждения, как правило, с привлечением сторонних поставщиков, но могут быть переложены на плательщиков, потребителей и налогоплательщиков.
Изъятие медицинских записей особенно дорого из-за значительных затрат на рабочую силу, особенно когда оно выполняется рецензентами-клиницистами. Автоматическое извлечение из электронных медицинских карт (EHRs) было провозглашено средством сокращения затрат, но автоматизация в настоящее время связана с огромными фиксированными затратами и нетривиальными текущими затратами5. Даже через 7 лет после принятия Информационных технологий здравоохранения для экономического и клинического здоровья (HITECH) В соответствии с законом, предусматривающим автоматизированные меры качества как часть критериев «значимого использования», такие меры нечасто доступны и редко используются.
Несмотря на медленный прогресс, затраты могут снизиться, поскольку в ЭУЗ все чаще включаются и используются автоматизированные меры.Явная и прозрачная оценка затрат и сравнение затрат на аналогичные (и разнородные) меры могут дать несколько преимуществ. Во-первых, измерение затрат может помочь плательщикам, больницам, практикам, клиникам и другим организациям здравоохранения приоритизировать меры. Некоторые полезные меры могут оказаться стоящими, даже если они дорогостоящие; те, у кого ограниченная клиническая ценность, должны быть исключены, особенно если они дорогие.
Если меры имеют умеренную клиническую ценность, стоимость может стать решающим фактором при принятии решения о том, следует ли их использовать. Стоимость не должна быть единственным фактором, определяющим выбор показателей качества. Организации, которые одобряют или выбирают меры, должны также учитывать влияние этих мер на результаты в отношении здоровья и затраты на лечение, которые в некоторых случаях могут перевешивать любые прямые затраты, связанные с использованием меры. Это эмпирический вопрос, который в идеале решается с использованием таких методов, как анализ экономической эффективности6.
Во-вторых, оценка стоимости может привести к лучшему пониманию величины стоимости измерения качества. Лица, определяющие политику, и плательщики могут использовать эту информацию для создания более реалистичных и эффективных структур стимулирования, тем самым побуждая поставщиков оценивать качество и сообщать о своей работе.
В-третьих, явное указание затрат на измерения может стимулировать инновации в разработке более экономичного сбора данных. Если стоимость меры становится общедоступной и учитывается при принятии решений о ее использовании, разработчики могут быть склонны сделать свою меру менее дорогой. Например, составление отчета о стоимости показателя в виде диаграммы (например, нескольких показателей программы отчетности по качеству стационарных пациентов в больницах) может побудить разработчиков изучить структурированные данные или обработку естественного языка. Без оценки затрат или их включения в решения об использовании мер существует ограниченный стимул для разработки экономически эффективных стратегий измерения.
Измерение качества медицинской помощи имеет важное значение для ее улучшения. Тем не менее, нынешний подход, не требующий осознания затрат, привел к появлению множества мер, многие из которых излишне обременительны для организаций здравоохранения.
Лучшее понимание стоимости мер будет не только информировать о решениях о том, какие меры использовать, но также будет направлять будущую разработку ценных мер, которые максимизируют выгоду при оптимизации использования ограниченных ресурсов измерения качества.