Устойчивость клопа к большинству известных противотуберкулезных препаратов делает его особенно сложным для лечения у кого угодно, но особенно у детей, говорит команда Джона Хопкинса, и лишь несколько случаев у детей младше 5 лет описаны в медицинской литературе во всем мире.Несмотря на успешный результат, эксперты Джона Хопкинса говорят, что случай ребенка подчеркивает изменяющую форму природу бактерии, которая становится все более устойчивой к лекарствам, а также серьезные проблемы с мониторингом и лечением детского туберкулеза.«Мы очень рады, что у нашего пациента все так хорошо, — говорит педиатр Детского центра Джонса Хопкинса и эксперт по туберкулезу Санджай Джейн, доктор медицины. — Но в то же время это тревожный сигнал к реалиям туберкулеза».В отчете об этом случае, опубликованном в Интернете 16 ноября в журнале «Lancet Infectious Diseases», команда Джона Хопкинса описывает препятствия, с которыми они столкнулись во время лечения ребенка, а также несколько «жемчужин» клинической мудрости, почерпнутых из этого.
Mycobacterium tuberculosis, бактерия, вызывающая туберкулез, по оценкам, ежегодно вызывает почти 10 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом во всем мире, причем штаммы, невосприимчивые к лекарственной терапии, быстро распространяются. По оценкам экспертов, ежегодно туберкулез заболевает миллион детей, но реальное число может быть больше, учитывая сложность подтверждения диагноза у ребенка.«Лекарственно-устойчивый туберкулез — сложное заболевание для диагностики и лечения любого человека, но у ребенка это гораздо сложнее», — говорит Николь Салазар-Остин, доктор медицинских наук, соавтор отчета и научный сотрудник отдела детских инфекционных болезней.
Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса.По словам Джайна и его коллег, основные трудности в этом случае возникли из-за отсутствия быстрых и надежных диагностических инструментов для выявления и отслеживания лекарственно-устойчивых форм заболевания, отсутствия надежных маркеров, которые помогли бы им отслеживать реакцию на лекарственное лечение, и отсутствия педиатрических услуг. -дружественные лекарственные формы, адаптированные к физиологическим и метаболическим потребностям детей.
По словам Джайна, у детей с туберкулезом в организме гораздо меньше бактерий туберкулеза, чем у взрослых, что может сделать первоначальные результаты анализов неубедительными, вызвать ложноотрицательный результат и привести к существенным задержкам в постановке диагноза. Диагностика может быть дополнительно осложнена ненадежными лабораторными методами, получение окончательных результатов может занять несколько недель.Ребенок был доставлен в больницу Джона Хопкинса для оценки неумолимой лихорадки и недомогания по возвращении из Индии, где она и ее брат провели три месяца. Первоначальная серия тестов, включая мазок из горла, мочу и кровь, не показала никаких доказательств инфекции.
Но рентгеновский снимок грудной клетки показал подозрительное пятно в легком, что дает убедительную подсказку.Затем педиатры Джона Хопкинса выполнили желудочную аспирацию — процедуру для извлечения проглоченной слизи из кишечника. Этот тест часто используется у маленьких детей, потому что они не могут удалить достаточно слизи из глубины легких — эпицентра болезни — для анализа.
Несмотря на то, что первоначальные результаты анализов оказались отрицательными, педиатры Джона Хопкинса последовали их догадкам и все равно продолжили превентивное лечение туберкулеза.
«Как известно, предварительные результаты испытаний ненадежны, и этот случай прекрасно иллюстрирует необходимость в более быстрых и надежных методах», — говорит Джайн.Действительно, через четыре недели после первоначальной выборки результаты тестов свидетельствовали о заболевании туберкулезом.По словам Джайна, симптомы у ребенка быстро улучшились при стандартном лечении туберкулеза, но повторная рентгенография выявила признаки стойкого воспаления легких, что подчеркивает представление о том, что клинические симптомы у детей с туберкулезом могут вводить в заблуждение.Повторные лабораторные тесты в конечном итоге показали, что у ребенка есть ШЛУ-ТБ.
В целом, как пишут исследователи, окончательное выявление лекарственно-устойчивого туберкулеза заняло 12 недель.Примерно в это же время, согласно истории болезни, состояние ребенка ухудшилось. Лихорадка вернулась.
Компьютерная томография показала усиление воспаления легких и еще одну, более тревожную находку: пятна, показывающие, что легочная ткань отмирает.Клиницисты начали новое комбинированное лечение, включающее пять препаратов плюс витамин B6. Но они столкнулись с еще одним препятствием: не было быстрого и надежного способа отслеживать реакцию бактерий на обновленный коктейль лекарств. Подтверждающие лабораторные тесты могут занять недели, а клинические симптомы будут плохим индикатором реакции на лечение, рассудили ученые, поэтому они обратились к компьютерной томографии, подходу, вдохновленному Джейном и его продолжающейся экспериментальной работой на животных, финансируемой Национальным институтом здравоохранения, с использованием сочетание техники компьютерной томографии и ПЭТ для отслеживания поведения туберкулеза в режиме реального времени.
Используя адаптированную для детей адаптацию метода визуализации с низким уровнем радиации, Джейн и его коллеги провели повторные компьютерные томографии в течение шести месяцев, быстро получив информацию о прогрессе болезни. Каждое компьютерное сканирование дало дозу, сравнимую с двумя или тремя месяцами естественного радиационного фона из окружающей среды.«Ввиду отсутствия надежных биомаркеров детского туберкулеза, острой необходимости быстрого считывания результатов лечения и опасностей, связанных с неудачей лечения, мы чувствовали, что КТ — наш лучший вариант», — говорит Джейн.
Медицинские центры все чаще используют удобные для детей компьютерные томографии с низкой дозой облучения. Они должны стать нормой для детской компьютерной томографии, пишут Джейн и его коллеги, потому что перекалибровка существующих устройств может быть осуществлена легко и дешево.Подход к визуализации, добавляет Джейн, бросает вызов клинической догме, согласно которой тесты на визуализацию всегда отстают от физических симптомов. В этом случае улучшение симптомов произошло через несколько недель после того, как компьютерная томография показала уменьшение воспаления легких и снижение количества бактерий.
«Многие факторы усложнили этот случай, в том числе то, как врачи будут своевременно контролировать, уменьшили ли лекарства или уничтожили бактерии», — говорит Антонио Састре, доктор философии, директор программы в Национальном институте биомедицинской визуализации и биоинженерии. один из компонентов Национального института здравоохранения, поддерживающий исследовательскую группу. «Эффективное использование КТ-мониторинга было впервые продемонстрировано в лаборатории на мышах, а компьютерная томография с низким уровнем излучения обеспечила легко переводимое решение для этого случая».Учитывая хорошее общее состояние здоровья ребенка и тот факт, что ее болезнь находится в полной ремиссии, команда Джона Хопкинса считает, что повторная активация инфекции маловероятна. Однако из большой осторожности исследователи будут продолжать следить за ребенком еще два года или около того.Все члены семьи ребенка, включая брата или сестру, не инфицированы.
Соавторами отчета были Альваро Ордонез, Элис Джен Хсу, Джейн Бенсон, Махадеваппа Махеш, Элизабет Менакери, Джафар Разек, Макс Салфингер, Джеффри Старк, Аарон Милстон, Николь Пэрриш и Эрик Нюрмбергер.Исследователи, участвующие в этом случае, получают грантовую поддержку от Премии директора NIH в области трансформационных исследований, R01-EB020539, премии директора NIH за новатора DP2-OD006492, NHLBI R01-HL116316 и гранта на обучение педиатрических инфекционных заболеваний NIH, T32-AI052071.