В статье «Понимание человеческой ошибки в несчастных случаях в морской авиации» обсуждаются три потенциальных фактора, влияющих на ошибки, связанные с производительностью, которые обнаружила Миранда: сенсорное неверное восприятие (например, пространственная дезориентация), умственная осведомленность (познание, внимание) и технологическая среда (например, дизайн дисплеи и органы управления кабины).Кроме того, факторы, которые, вероятно, способствовали ошибкам в суждениях / принятии решений, включали контролирующее или организационное влияние, которое могло поставить авиаторов в ситуации повышенного риска, которые требовали если не их навыков, то их способности принимать решения.
Углубляясь в изучение внешних влияний в 95 несчастных случаях, Миранда, аэрокосмический психолог-экспериментатор из Центра безопасности военно-морского флота, использовала контент-анализ. Темы, взятые из отчетов о неудачах, помогли объяснить, как и почему произошли отказы. Эти темы могут быть классифицированы как связанные с командной работой и организационным / контролирующим влиянием. Например, были свидетельства того, что члены экипажа неожиданно оказались в положении общих ожиданий, что кто-то другой несет ответственность за конкретную задачу.
Когда это происходило в обстоятельствах с медленно возрастающим риском, отдельные члены экипажа не вмешивались и не вмешивались, потому что социальные и технические условия непреднамеренно поощряли это. Медленно, но верно возникала небезопасная ситуация.Миранда отмечает: «Этот проект был, по сути, продолжением работы над человеческим фактором, охватывающей 70 лет: изучение, выходящее за рамки ярлыка« человеческая ошибка », в пользу более внимательного рассмотрения общих условий авиационных происшествий.
В нашем наборе данных было 95 серьезных происшествий. для тех из нас, кто находится снаружи, легко оглянуться назад на каждый из этих несчастных случаев и задаться вопросом, почему вовлеченные люди сделали (или не сделали) то, что они сделали (или не сделали). Но мы не узнаем многое из этого подхода. Вместо этого мы приложили усилия, чтобы взглянуть на инсайдерскую точку зрения.
Каждая из этих неудач — запутанная история людей и технологий в меняющихся, динамичных обстоятельствах, которые в конечном итоге приводят к разрушению самолета или даже гибели людей. Люди принимали решения и действия, которые имели для них смысл в то время. Принципы и методы человеческого фактора обладают уникальной способностью как раскрывать, как условия способствуют ошибкам пилотов, так и предлагать способы улучшения этих условий для будущие авиаторы ».
Работа Миранды может раскрыть способы использования HFACS или аналогичных инструментов анализа инцидентов в других сложных системах, таких как здравоохранение, нефть и газ, транспорт и морские операции.