Исследователи из Dartmouth Atlas Project сравнили текущую методологию корректировки рисков Medicare, основанную на диагнозах, зафиксированных в записях заявлений пациентов, с индексами корректировки, основанными на благосостоянии и состоянии здоровья. Исследование показало, что использование индексов, привязанных к уровню бедности в регионе или общему состоянию здоровья его населения, лучше объясняет уровень смертности местного населения по программе Medicare, чем текущий метод корректировки на основе диагноза, что вызывает вопросы о его эффективности.Это четвертое исследование в серии, в котором поднимаются важные вопросы о том, как правительство учитывает различия в тяжести заболевания среди населения, чтобы оно могло проводить сравнения «яблоки с яблоками», которые не наносят ущерба планам или системам здравоохранения, пациенты которых хуже в среднем.
Эта корректировка риска является критическим фактором в том, как Medicare оценивает частоту повторной госпитализации в больницы, которая влияет на их выплаты по программе Medicare, и как она оплачивает планы медицинского страхования Medicare Advantage. Корректировка риска на основе диагноза также используется в исследованиях сравнительной эффективности и в академических исследованиях различий в медицинской помощи в Америке.Согласно прогнозам Бюджетного управления Конгресса, выплаты Medicare по планам Medicare Advantage в 2014 году превысят 154 миллиарда долларов и составят более четверти общих расходов на Medicare. В планах Medicare Advantage используется методология корректировки рисков CMS — Hierarchical Condition Category (HCC) для корректировки выплат в планы медицинского страхования.
Корректировка риска HCC, основанная на диагнозах, зафиксированных в претензиях, настолько важна для потоков доходов планов Medicare Advantage, что возникла кустарная промышленность, чтобы помочь планам максимизировать доход от корректировки рисков.«Мы можем и должны добиться большего», — сказал Дэвид Веннберг, доктор медицины, магистр медицины и медицины. «Наша работа демонстрирует, что то, как мы корректируем риск сейчас, предвзято, и когда на карту поставлены миллиарды налоговых долларов, нам нужно нажать кнопку сброса. Этот документ дает очень хорошую дорожную карту того, как мы можем правильно корректировать риски. "Три предыдущих исследования выявили значительные региональные различия в моделях диагностики.
В регионах, где пациенты Medicare чаще обращаются к врачам или проходят больше тестов, одно исследование показало, что пациенты накапливают больше диагнозов, даже несмотря на то, что увеличение количества диагнозов не связано с показателями смертности, что вызывает вопросы о точности метода корректировки риска на основе диагноза. Предлагаемый диагноз «интенсивность наблюдения» является не только признаком бремени основного заболевания, но также может отражать, как часто пациенты обращаются к системе здравоохранения.
Это новое исследование сравнивало текущую методологию корректировки риска Medicare с тремя альтернативами, чтобы увидеть, какие из них лучше объясняют различия в фактической смертности населения. Он основывался на заявлениях более 5 миллионов участников программы Medicare в 306 регионах США за 2007 год. Первый скорректировал текущий метод Medicare с целью дисконтирования диагнозов с учетом интенсивности наблюдений в регионе.
Второй был основан исключительно на процентной доле населения региона старше 65 лет, живущего ниже федерального уровня бедности. Третий — это индекс здоровья населения, основанный на пяти факторах: ежегодные показатели переломов бедра и инсультов, ожирение, статус курения и опросы о самооценке болезней. Каждая альтернатива более эффективна при прогнозировании региональной смертности, чем текущий метод, основанный на диагностике Medicare. Индекс здоровья населения смог объяснить более 60% вариаций региональных показателей смертности, в то время как индекс HCC объяснил менее 5%.
В статье делается вывод о том, что федеральное правительство должно расширить свои планы по проведению национальных обследований для оценки опыта пациентов с поставщиками медицинских услуг, включив в них показатели здоровья населения на уровне пациентов, которые можно использовать для корректировки рисков, а также для оценки результатов.Согласно прогнозам Бюджетного управления Конгресса, выплаты Medicare по планам Medicare Advantage в 2014 году превысят 154 миллиарда долларов и составят более четверти общих расходов на Medicare.
Регулировка рисков настолько важна для потоков доходов планов Medicare Advantage, что возникла кустарная промышленность, чтобы помочь планам максимизировать доход от корректировки рисков.