После трепанации черепа до 50% пациентов испытывают тромбоз глубоких вен (ТГВ), образование тромбов (тромбоз) в венах, лежащих глубоко под поверхностью кожи — преимущественно в ногах (не путать с варикозным расширением вен). У некоторых из этих пациентов сгусток крови разрывается, и его часть может попасть в легкие, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), неотложной медицинской помощи, которая приводит к летальному исходу у 50% пораженных нейрохирургических пациентов.Наличие ТГВ или ТЭЛА — обоих проявлений венозной тромбоэмболии — можно обнаружить, выполнив тест на D-димер.
D-димер представляет собой продукт разложения фибрина, который образуется при растворении тромба (тромба). В нормальных условиях более 0,5 миллиграмма D-димера в литре плазмы (0,5 мг / л) указывает на наличие венозной тромбоэмболии. По этой причине тест на D-димер часто используется, когда врачи подозревают, что у пациента есть это состояние.После трепанации черепа и других операций свертывание крови активируется, и уровни D-димера в плазме могут повышаться.
По этой причине тест на D-димер считается ненадежным у послеоперационных пациентов. Доктор Прелл и его коллеги предположили, что после трепанации черепа уровень D-димера в плазме будет повышаться систематическим и прогнозирующим образом у людей без венозной тромбоэмболии, и что уровни D-димера у людей с венозной тромбоэмболией поднимутся до еще более высоких уровней. На основе этих послеоперационных уровней можно определить новый послеоперационный порог D-димера для венозной тромбоэмболии.
Чтобы подтвердить свою гипотезу, исследователи провели одноцентровое проспективное исследование в период с апреля 2010 года по февраль 2012 года у пациентов, перенесших плановую операцию, включающую трепанацию черепа. Выборка исследования состояла из 101 пациента (59 женщин и 42 мужчин) в возрасте от 18 до 82 лет. Все пациенты были одеты в компрессионные чулки со дня операции до 5-го послеоперационного дня, и все получали ежедневные профилактические дозы гепарина в послеоперационном периоде. Если диагностировалась венозная тромбоэмболия, количество гепарина увеличивалось.
Допплерография использовалась для непосредственного обнаружения тромба в нижних конечностях пациента. Если был идентифицирован ТГВ, то также отмечалась локализация этого расстройства, чтобы определить связанный с этим риск ТЭЛА. Пациентам с признаками или симптомами, указывающими на ТЭЛА, также выполнялась диагностическая компьютерная томография (КТ). Уровни D-димера в плазме у всех пациентов оценивали до операции и на 3, 7 и 10 дни после операции.
После операции исследователи отметили, что уровни D-димера в плазме систематически повышались по сравнению с дооперационными уровнями. У значительного числа пациентов (42,6%) была обнаружена венозная тромбоэмболия (39,6% пациентов с ТГВ [симптоматическая или бессимптомная] и 8,9% пациентов с симптоматической ТЭЛА).
Исследователи сравнили значения D-димера, обнаруженные до операции и на 3, 7 и 10 дни после операции у пациентов с венозной тромбоэмболией, со значениями у пациентов без венозной тромбоэмболии. Хотя не было значительных различий между группами в отношении значений D-димера до операции, были значительные различия в значениях D-димера, полученных во все три дня послеоперационного тестирования.Чтобы определить пороговый уровень D-димера, указывающий на венозную тромбоэмболию у пациентов, перенесших трепанацию черепа, исследователи сосредоточились на значениях D-димера, полученных на 3-й послеоперационный день.
Они сосредоточились на этой временной точке, потому что значения, полученные в последующие дни у пациентов, страдающих этим расстройством, отражали эффекты терапевтической антикоагуляции. Исследователи обнаружили, что порог D-димера в 2 мг / л указывает на венозную тромбоэмболию с чувствительностью 95,3%, специфичностью 74,1%, отрицательной прогностической ценностью 95,6% и положительной прогностической ценностью 73,2%. Только у двух пациентов с венозной тромбоэмболией уровень D-димера был ниже 2 мг / л. Порог D-димера для PE, по-видимому, еще выше; в этой небольшой группе из девяти пациентов средний уровень D-димера составлял 7,14 мг / л (диапазон 4,11 ± 0,33 мг / л).
Насколько известно исследователям, «это первое систематическое исследование, в котором оценивается определенный порог уровней D-димера в плазме для когорты послеоперационных пациентов». В заключение они заявляют, что «при использовании порога в 2 мг / л уровни D-димера будут указывать на ВТЭ [венозную тромбоэмболию] у пациентов после трепанации черепа с высокой чувствительностью и специфичностью». Эти исследователи ожидают, что послеоперационный порог D-димера для венозной тромбоэмболии может быть найден для других типов хирургии, хотя точный уровень может отличаться от того, который был обнаружен в этом исследовании.
Указаны будущие исследования.Еще одним важным выводом этого исследования является то, что время вентиляции и продолжительность операции являются очень значимыми факторами риска развития венозной тромбоэмболии.Когда д-р Джулиан Прелл спросил его мнение о результатах исследования, он заявил: «Мы были искренне удивлены ясностью наших собственных результатов, которые сильно противоречат установленной доктрине.
До этого исследования уровни D-димера в плазме считались полностью допустимыми. ненадежен в послеоперационном периоде. В настоящее время скрининг на венозную тромбоэмболию с использованием уровней D-димера в плазме кажется очень простым и клинически применимым. Мы считаем, что использование этого метода в качестве рутинной меры в периоперационном ведении нейрохирургических пациентов имеет большой потенциал, чтобы их операция безопаснее, и мы надеемся, что аналогичные исследования будут проводиться и в других областях хирургии ».